医保治理经验赋能商保合规 医鉴保构建医疗保障合同智能审查体系

2026-09-29          

随着我国多层次医疗保障体系建设持续推进，公共医保精细化管理不断深化，商业健康保险市场快速扩容，合同条款的规范化、标准化成为行业高质量发展的关键命题。

近日，华东政法大学医鉴保团队将医保协议治理的实践经验进行成果转化，推出商业医疗保险合同智能审查与风险提示系统，为医疗保障领域的条款合规与风险防控提供数字化解决方案。

图1 医鉴保团队赴医疗保障局等行政机关开展调研

图2 医鉴保团队考察医疗卫生机构

图3 医鉴保团队走访医保定点零售药店

医鉴保团队首先以医保协议为研究场景，深入医保管理一线开展实证调研，系统梳理了医保协议的管理机制、监管模式与救济路径。调研显示，成熟的医保协议治理已经形成了完整的管理闭环：从协议范本的统一制定，到分层分类的柔性处置机制，再到数字化智能监管与多渠道救济体系，整套管理方法为医疗保障领域的合同治理提供了可参考的范式。

其中，“行政执法 + 协议管理”双轨监管模式、统一行政处罚裁量基准、智能监管系统线上申诉等实践，既保障了医保基金安全，又兼顾了医药机构的合法权益，体现了医疗保障治理的精细化水平。团队同时发现，协议条款与监管规则的衔接、责任设定的比例原则等行业共性问题，在商业保险领域同样存在，这为治理经验的跨场景迁移提供了现实基础。

基于医保治理提炼的“条款识别—合规审查—风险提示”方法论，医鉴保团队打造了覆盖消费端与机构端的全场景产品体系，助力医疗保障领域的条款规范化建设。

图4 消费者端商保合同智能审查系统界面

面向参保群众的消费端，以微信小程序为载体，聚焦商业医疗保险合同的通俗化解读。用户上传合同后，系统自动拆解保障范围、免责条款、健康告知、赔付条件等核心模块，结合用户健康信息生成个性化风险提示，降低普通群众理解商业保险的门槛，帮助参保人更好地主张自身保障权益。

图5 商业医疗保险合同智能审查系统网页端界面

面向行业主体的机构端，以网页工作台为载体，服务保险公司、保险经纪机构、企业保险服务部门等市场主体。工作台内置医疗保障合同审查规则库，支持批量合同导入、多维度合规筛查、修订留痕与报告归档，可应用于保险产品审核、条款风险排查、健康告知合规校验等业务场景，帮助机构提升审查效率，降低合规风险。此外，这套审查方法同样可以为定点医药机构的医保协议合规管理提供参考，助力医药机构更好地理解协议条款，规范服务行为。

当前，我国正处于医疗保障制度高质量发展的关键时期，医保与商保的融合发展对治理工具提出了更高要求。医鉴保团队的探索，实现了医保治理经验向商业保险场景的复用，为医疗保障领域的条款治理提供了数字化思路。据了解，团队后续将结合医疗保障行业最新监管要求与行业标准，持续优化审查规则与产品功能，助力多层次医疗保障体系治理能力提升。